Formulir Pendaftaran Akun Pelayanan Pemeriksaan Medis
Medical Examination Account Request Form

Kembali ( Login )

Pastikan anda belum pernah terdaftar ( belum memiliki nomor rekam medis ).
Tanyakan ke bagian registrasi untuk data yang dan daftarkan.

Make sure you don't have any medical record number before you request an account.
Ask the registration about your account.

Data Personel Penerbangan

Nama Lengkap *
Fullname

Tempat Lahir *
Place of Birth

Tanggal Lahir *
Birth Date

Maskapai *
Airlines

Pekerjaan *
Occupation

Data Akun

Alamat Email *
Valid Email

Nomor Handphone *
Valid Phone Number

Kode Keamanan *
Security Code

* Seluruh Input Field Wajib Diisi ( Required )
Jika tidak menerima email atau sms, lakukan konfirmasi manual pada bagian pendaftaran Balai Kesehatan Penerbangan